ALLEGATO A

DOMANDA DI AMMISSIONE AL Bando per l’assegnazione di contributi alle spese di viaggio sostenute da studenti per attività di studio, tirocinio o tesi all’estero

cOGNOME………………………………………  NOME ………………………………………………
N. MATRICOLA…………………………………………………….
TELEFONO …………………………………………………………
POSTA ELETTRONICA   …………………………………………………………
CORSO DI LAUREA  …………………………………………………………
ANNO DI CORSO  …………………………………………………………
N. ESAMI SOSTENUTI AL 01/03/2014  …………………………………………………………………
N. CREDITI CONSEGUITI AL 01/03/2014  ………………………………………………………………
PERIODO DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’  ……………………………………………………
ISTITUZIONE/PAESE OSPITANTE  …………………………………………………………………….
ATTIVITA’ (STUDIO, TIROCINIO O TESI) ……………………………………………………………..
PROFESSORE TUTORE E/O RELATORE DI TESI  ……………………………………………………

									FIRMA STUDENTE
								………………………………………
DATA	…………………………………………	

Allegati:

•	Elenco esami (o autocertificazione)
•	Lettera del professore tutore e/o relatore di tesi

La domanda va presentata al Dipartimento Territorio e Sistemi Agro-Forestali – 2° piano 1^ stecca – entro le ore 13.00 del 31 Luglio 2014 (fare riferimento a Sara Ziggiotti, Monica Barzon)

Per informazioni: sara.ziggiotti@unipd.it